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노인장기요양보험, 65% 이상 노인 중 5.8%만 대상자
노인장기요양보험, 65% 이상 노인 중 5.8%만 대상자
  • 김찬우 가톨릭대 교수·사회복지학
  • 승인 2013.12.20 16:18
  • 댓글 0
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대상자 규모와 서비스 질 모두 부족…저소득층 위주의 요양서비스, 저임금 일자리 요양보호사 개선해야

2008년 7월 1일을 기점으로 제 5의 사회보험제도로 노인장기요양보험제도가 전국적으로 실시되어 우리 생애 마지막 시기 삶의 질을 결정하는 핵심적 사회보장제도로서 역할을 수행한지 5년이 되었다. 지난 수년간 사회적으로 노인장기요양보험제도에 대한 다양한 관심과 비판들이 제기되었고 실제 실행 후 제도에 대한 다양한 문제점들이 나타나고 있다. 그러나 선진국들에 비해 상대적으로 노인보건복지 관련 전반적 인프라가 부족한 가운데 출범한 제도인 점을 감안한다면 현 노인세대의 요양욕구 해결에는 긍정적 효과가 나타나고 있는 점도 분명한 사실이다.

65세 이상 노인중 5.8%만 대상자

장기요양 욕구가 보편적 위험이라는 점을 감안하면 노인장기요양인프라의 필요성은 명확하다. 그럼에도 현재는 65세 이상 전국노인 중 5.8%정도만 노인장기요양제도의 대상이다.

노인복지분야만이 아니라 전체 사회복지서비스 분야에서도 획기적인 대상자 증가를 가져온 노인장기요양보험제도는 2012년 3.4조의 보험료 지출을 가져온 대단위 복지사업이다. 그러나 제도 출범 4년이 지난 현재에도 일각에서는 재정건전성 유지라는 측면에서 긴축 재정을 강조하고, 다른 한쪽에서는 서비스 질 증진 및 대상자 확대를 주장하고 있다. 물론 두 주장 모두 장기적인 복지제도의 지속적 발전과 이용자 만족도를 높이기 위해서 타당한 면이 있다.

최근 장기요양제도의 성과를 평가한 연구를 보면, 2011년까지 제도 이용자의 만족도나 사회적 성과부분에서는 대략 85% 이상이 전반적 서비스 수준에서 만족하고 있는 것으로 나타났다. 제도 실행이후 수발자의 90% 정도가 과거 노인수발에 사용하던 시간을 다른 사회활동으로 전환한 것으로 나타났다 (박노욱, 이태화, 김찬우 외, 2011). 다만 현재 노인돌봄서비스 및 장기요양제도의 설계 및 실행에 막대한 비용이 지출됨에도 불구하고 여전히 보장규모나 급여 보장성의 부족함이 비판받고 있는 점은 찬반 입장을 떠나 양측에서 관심을 가져야 한다.

▲ 지난 2011년 7월 1일 '2011따끈따끈캠페인단'이 노인장기요양보험범 전면 개정을 촉구하는 기자회견을 갖고 있다. 제공=뉴시스
장기요양제도의 사회적 안전망 기능과 역할은 사회보장제도로서 당연한 기대임에도 불구하고 이 부분에 대한 정확한 판단이 쉽지 않다. 왜냐하면, 사회보장제도의 보장규모는 대상자 선정, 재원조달방식, 서비스의 내용과 유형, 전달체계의 구성 및 기타 복지제도와의 연관성 등 복잡한 상호작용으로 발생하기 때문이다(송원근, 김태성, 2005). 그러나 제도의 복잡성에도 불구하고 이 제도가 사회보장제도의 일환으로 사회적 동의를 받아서 지속되기 위해서는 보장성 문제 해결에 대한 노력이 제도 시행 초기부터 꾸준히 이루어져야 하는 점은 분명하다.

장기요양제도가 중증 요양대상 노인에게 적용됨에 따라 보건복지부 및 지방자치단체가 시행하는 기본/종합 노인돌보미 바우처 사업 등의 등급외자-장기요양제도 내에 포함되지 못한 대상을 의미한다. 현재 노인장기요양보험제도에서는 제도의 신체기능상태를 평가하여 1~3등급은 제도에 포함시키고 있다-에 대한 돌봄정책들의 대상자 선정과 지원내용, 사업 인력 등에 중요한 영향을 끼치게 되었다.

저임금 일자리로 비판받는 요양보호사 문제

장기요양서비스 뿐 아니라 등급외자에 대한 중요 사회서비스로 등장하게 된 노인돌보미 바우처 및 독거노인도우미 사업 등은 바우처방식의 지원, 서비스 제공기관의 영리화 및 시장기제의 도입, 전통적 복지영역과 돌봄영역간의 관계변화 등에서 사회 서비스 영역에 많은 변화를 보여주고 있다. 따라서 노인장기요양제도의 사각지대를 보완하고자 지원되는 등급외자에 대한 돌봄서비스사업를 포함하여 포괄적인 노인장기요양정책과 전반적 노인보건복지 정책의 방향성을 살펴보는 일은 미래 고령사회에 대비하는 중요한 과제이다.

또 하나 중요하게 지적할 부분은 서비스 급여의 보장성과 질적 측면에서 저소득층 중심의 기존 서비스의 틀을 크게 벗어나지 못하고 있는 점이다. 특히 대인수발의 직접적 기능을 담당하는 요양보호사가 2013년 4월 현재 120만명 이상에게 자격증이 발급됐음에도 불구하고 인력의 질과 보수 수준면에서 심각한 문제점을 드러내고 있다. 저임금 사회서비스 일자리 공급을 위한 제도라는 비난을 벗어나기 어려운 게 분명한 현실이다.

이 글에서는 장기요양제도의 보장규모와 서비스 급여내용 관련 쟁점 부분에 초점을 두어 살펴보고자 한다.

돌봄과 장기요양 필요대상은 전체 노인 17.7%

노인장기요양보험제도는 시행 직후 3등급 이내에 포함되는 인정자 비율이 큰 폭으로 증가했으나, 2010년 후반부터 2012년 7월까지 전체 노인인구의 5.7~5.8% 정도로 안정세를 보이고 있다. 2012년 12월 말 현재 전체 인정자는 341, 788명이고, 그 중 실제 이용자 수는 30만 여명 정도다 (국민건강보험공단, 2012). 이용자 중 재가급여 이용자가 20만 6천명, 시설급여 이용자가 11만 5천명 정도로 나타나 전체 이용자의 36.7%가 요양시설을 이용한다.

이러한 외형적 수치만으로는 정착되어 가는 추세라고 보여지나, 실제 국민의 노후 대비를 위한 핵심적 사회보장제도로서 사회적 돌봄기능을 충실히 하는가에 대해서는 비판도 있다. 김찬우(2008)의 연구에 의하면, 실제 일상생활에 제한이 있어 돌봄 또는 장기요양서비스가 필요한 대상은 전체 노인인구의 17.7%(2012년 노인인구중 약 100만명)이며, 이 중 최소 7.7%는 장기요양서비스가 필요한 중증이라고 한다.

전통적으로 장기요양 욕구를 평가하고 판정하는 기준은 기본적 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, 이하 ADL)과 같은 신체기능(functioning), 전반적인 건강상태를 포함하는 허약성(frailty) 및 수발부담과 관련된 노인의 의존성(dependency), 세 가지로 요약해 볼 수 있다(김찬우, 2009). 이 세 가지 개념에 추가하여 사회보장제도로서 공적장기요양제도를 다룰 때는 빈곤(poverty)도 핵심적인 기준이다. 즉, 현재 우리나라 노인장기요양보험제도에서는 요양욕구 중심으로 대상자선정을 하고 있는 반면, 등급외자에 대한 정책은 빈곤과 요양욕구의 혼합적인 기준을 대상자 선정에 사용하고 있다.

우리나라 요양등급 판정은 요양서비스가 어느 정도 필요한가, 즉 요양서비스 필요도를 객관적으로 판단하는 기준에 의해 이루어진다. 따라서 질병의 중증도나 “요양이 힘들겠다” 등과 같이 주관적 판단으로 결정하는 것이 아니다. 여기서 요양서비스 필요도는 「요양서비스를 제공하는 시간」으로 나타낸다. 이는 보험제도 내에서 전국 공통의 객관적이고 표준적 기준이 필요하고, 「요양서비스 제공 시간」이 가장 객관적으로 요양 욕구를 측정하는 것이라고 판단하였기 때문이다. 일본, 독일, 호주, 미국 등 많은 나라에서도 채택하는 방식이다.

요양대상 인정기준과 대상자 변화 추이

질병의 중증도를 직접적으로 요양대상 인정기준으로 삼지 않는 이유는 질병이 중증이라고 해서 실제 서비스를 필요로 하는 시간이 비례한다고 볼 수 없기 때문이다. 예를 들어, 늘 누워있는 노인에게 서비스를 제공하는 시간보다 신체활동이 왕성한 치매노인에게 서비스를 제공하는 시간이 길 수 있다. 또한 경관영양을 하는 노인이 숟가락을 사용하여 식사를 하는 노인보다 중증도가 높다고 할 수 있으나 실제 요양시간은 숟가락을 사용하여 식사를 하는 노인이 길게 나타날 수 있다. 「요양서비스 제공시간」은 본 제도 실시전 ‘요양인정점수’라는 명칭으로 바뀌어 제도에 적용된다.

<표 1>에서 보듯이 장기요양제도 시행 후 요양제도와 돌봄서비스 대상자가 꾸준히 증가하여, 2012년 7월말 현재 노인인구(580만 명)의 5.7%(32만 명) 정도가 혜택을 받고 있고, 대상자는 계속 증가할 것으로 전망된다. 구체적 규모 변화를 보면 2008년의 경우는 전체노인대비 1등급이 1.1%, 2등급 1.1% 3등급 1.9%의 양상을 보이다가 2010년 부터는 1등급이 1%에 못 미치게 되었다. 그 후 2011년 3월 현재는 1등급 0.8%, 2등급 1.3%, 3등급 3.7%로 조사되었고 이후는 비슷한 양상을 나타낸다.

<표1> 지난 4년간 인정자 수 및 노인대비 인정률 추이 (단위: 명)

구분

2008.12

2009.12

2010.06

2010.12

2011.03

2012.07

노인인구수

5,109,644

5,270,214

5,381,021

5,436,970

5,476,704

5,804,541

신청자

376,030

596,235

690,640

759,339

793,310

632,695

인정자수

(전체노인 대비 비율

214,480

(4.2%)

286,907

(5.4%)

312,138

(5.8%)

315,994

(5.8%)

317,214

(5.8%)

320,261

(5.7%)

인정자중 이용률

65.6%

82.0%

85.5%

85.9%

89.1%

88.2%

대상자의 양적 규모는 계속 증가하고 있으나 전체노인인구 대비 인정률은 5.8%로 2010년 6월부터 비슷하게 유지되고 있다. 이는 도입 초기 중증자들의 신청이 감소하고 새로 65세 이상 노인층에 진입하는 노인들의 건강상태가 양호하기 때문으로 보인다. 이러한 현상은 외국에서도 나타나는데, 제도 도입 초기에 급격한 증가를 이루다 이후는 완만한 증가를 이루며 고령비와 정비례하지 않는 것을 알 수 있다. 일각에서는 엄격한 판정이 이루어지는 걸로 유추하는 경우도 있으나 단순 수치상만으로 판정의 엄격성이 더 높아졌다고 보기는 어려움이 있다.

대상자 인정기준 확대 공약한 박근혜 정부

대상자 규모가 최근 다시 쟁점이 되는 이유는 박근혜 정부의 공약에서 규모 확대를 예고했기 때문이다. 대선전 새누리당의 공약집에서는 노인장기요양보험과 관련하여 두 가지 사항을 언급하였고, 박근혜 정부는 이를 기초로 정책방향을 설정했다고 볼 수 있다. 이 공약과 관련하여 <표 2>의 내용을 살펴보자.

첫째, 기존 평가판정기준에서 지속적으로 문제가 되어온 치매(특히, 운동능력이 있는 치매)를 가진 노인의 일부가 대상에서 제외되어 온 점을 감안하여 평가판정 기준을 보완하는 방안이다. 둘째, 대상 선정에 있어서 소득기준과 독거(수발환경)에 대한 추가적인 고려가 부족했다는 점을 강조하여 이에 대한 개선이 필요하다는 점이다. 이러한 두 가지 사항에 대한 해결방안으로 현행 등급체계를 조정, 4 또는 5등급을 신설해 2013년 말까지 법 개정과 예산반영을 추진한다는 것이 주된 골자이다.

대상자 규모 확대는 제도의 보장성 강화 측면에서 상당히 환영할 만하다. 실제 우리와 비슷한 방식으로 노인장기요양 문제를 해결하고 있는 일본과 독일의 경우는 2011년 현재 65세 이상 전체 노인중 각각 13.0%, 13.7%가 장기요양보험제도에 포함되어 있는데 반해 우리나라는 5.8%에 그치고 있다(2011년 우리나라의 전체인구 대비 노인인구 비율은 11.4%, 일본은 23.7%, 독일은 20.4%이다). 따라서 제도개선의 우선과제가 납부자 범위에 비해 지극히 낮은 보장률이라는 문제점이다.

다만, 선정기준에 대한 부분을 개선하는 접근은 현재 대상자 선정기준과 관련하여 추가적인 고민이 필요하다. 첫째로 현재의 등급선정 기준인 ‘요양인정점수’를 어디까지 낮출까 하는 부분과 둘째로 ‘기준을 어떻게 조정할 것인가’하는 문제와 관련이 있기 때문이다. 전자의 문제는 점수가 낮아 ‘경증’자가 포함되다 보면 제도의 대상이 과연 사회적 돌봄이 필요한 대상인가 하는 문제와 관련이 있다. 또, 경증대상자에 필요한 서비스 역시 단순 가사지원 방식으로 변질될 가능성이 있어 굳이 장기요양제도에서 지원하는 것이 맞는가라는 쟁점이 생기게 된다.

<표2>. 새누리당 노인장기요양제도 관련 공약 (새누리당 공약집, 2012.11)

핵심사항

진단

실천계획

1. 신체장애 치매환자에게 노인장기요양보험 서비스 제공

•현재 제도 대상자가 전국노인의 5.8%로 포함규모가 낮은 수준

•인지기능(치매)에 대한 기준이 보다 강조되어야할 필요가 있음

•현행 등급 체계 조정을 통한 4~5 등급 신설 방향 등 심의

2013년 법 개정 및 2014년부터 예산반영 추진

2. 신체장애 차상위계층 및 독거노인에게 노인장기요양보험제공

•제도대상 선정에 있어서 소득기준과 독거(수발환경)에 대한 추가적인 고려가 부족

두 번째 기준조정과 관련해서 ‘운동능력이 있는 치매’와 ‘소득 및 주거환경’은 구분하여 접근할 필요가 있다. 치매는 당연히 포함시키되, 기술적 보완이 필요한 부분으로 크게 쟁점이 될 것은 없다고 본다. 다만 ‘치매’에 대한 판정 자체가 주관적 응답에 기초할 수 밖에 없는 현 인정조사방식에서 도덕적 해이를 줄일 수 있는 방안이 보완돼야만 한다.

다음으로 소득 및 주거환경은 제도의 보편주의적 사회보험 원칙과 관련하여 논쟁의 소지가 될 수 있고, 기존의 등급외자 지원을 담당해온 지역복지 체계와 갈등이 야기될 소지가 있다. 이런 맥락에서 보다 구체적으로 규모선정에 대한 논의를 살펴보자.

인정대상자 규모를 확대하면 당연히 대상자격 관련 사각지대는 해소된다. 그러나 재정규모를 고려한다면 그 대상자 규모를 정확히 규정할 수밖에 없기 때문에 사각지대의 해소가 쉽지 않다. 사회복지 정책의 사각지대는 어느 선진복지국가에서도 존재한다. 제도 초기 우선적인 쟁점은 대상자의 선정방식과 재원의 조달에 있으므로 당장 제도의 혜택을 보는 계층에 대한 서비스 지원 규모가 중요한 이슈이기 때문이다. 또 정책설계 당시에 예상하지 못한 사각지대도 존재한다.

우리나라 노인장기요양보험제도도 출범 초기부터 그 수혜규모를 점차 확대하는 방향으로 실시하였기 때문에 사각지대가 어느 정도 예견되었다. 하지만 보다 자세한 사각지대의 구분을 위해서는 장기요양 욕구 정도와 소득수준을 고려하여 정확하게 규정할 필요가 있다.

장기요양보험 서비스 보장 범위가 지극히 취약

노인장기요양보험의 서비스는 장기요양대상자의 일상생활활동의 제약을 극복하기 위해 제공되는 것이 기본 원칙이다. 왜냐하면 대부분의 국가에서는 장기요양 대상이 되는 자격에서 ‘일정기간 이상의 독립적 생활이 가능하기 어려운 자’로 규정하고 있기 때문이다. 그러나 서비스 지원 범위는 각 국가별로 차이가 크다. 우리나라 제도의 급여 보장성 관련 문제점은 보장 범위가 지극히 약하다라는 데 있다. 따라서 실제 제도 시행 5년이 지난 지금도 여전히 요양시설과 기본재가서비스라는 범주만 실행하고 있어 장기요양 서비스의 보장성을 논의하는 것 자체가 어려운 실정이다.

또, 표(월간지 9월호 76p <표3> 참조)에서 보듯이 우리나라와 같이 사회보험으로 제도를 운영하고 있고 공적제도의 역사가 크게 차이가 없는 독일 및 일본에 비해서도 급여의 유형이 극히 제한적인 것을 알 수 있다.

우리나라의 급여 유형 및 종류는 독일 및 일본에 비해 여전히 단순하다. 특히 재가 서비스의 유형의 단순화로 인해 방문요양중심의 재가서비스를 운영하다보니 ‘재가서비스의 시설대체 및 지연효과’를 기대하는 것 자체가 어려운 실정이다. 정부는 제도 초기부터 시설과 재가의 비율을 3:7정도로 설정해 놓았는데 2013년 현재는 4:6정도이다. 하지만 재가서비스의 불충분성과 단순성을 고려한다면 고령층의 증가에 따라 시설위주의 서비스 증가가 예상된다.

요양병원 선택한 장기요양 인정자는간병비부담커불만

또 하나 장기요양제도의 중요 쟁점이 ‘의료제도와의 연계’부분이다. 기본적으로 장기요양대상은 의료적 욕구와 요양적 욕구를 동시에 가질 수 없는 상태이므로 양 제도간의 연계없이 독자적 장기요양제도의 질을 논의하기는 힘들다. 특히 일반인들은 여전히 헷갈려 하는 점이 요양병원과 요양시설간의 관계이다.

2010년 한 연구에서 요양병원 입원환자 17만 2천명 중 장기요양 등급신청자는 7만 6천명(44.1%)으로 나타났으며 장기요양 인정자중 1-2등급 4만 2천명 (51.7%) 과 3등급 및 등급외 판정의 경우도 3만 4천명(48.3%)를 차지하여 장기요양 제도에서 벗어나는 것을 알 수 있다(노용균, 2010). 따라서 현재는 요양병원과 요양시설 입소자 상태가 30~40% 중복되어 있는 것으로 보인다.

이와 관련한 가장 큰 문제점은 현재 장기요양 마켓의 이원적 구도가 가속화 되고 있다는 점이다. 즉, 의료욕구가 강하고 경제적 여유가 있으면 요양병원에 대한 수요가 강하고, 반면 중산층 이하의 가구는 요양시설을 택하여 실제 제도에서 배제되고 있는 요양병원이 장기요양 시장에서 중요한 역할을 하는 이원화 현상을 볼 수 있다.

문제는 요양병원 간병비는 장기요양보험제도 급여에서 제외되어 개인이 부담해야 하므로 장기요양보험의 새로운 사각지대가 증가하게 된다. 이러한 이원화 현상의 장기화는 소득계층 중상층 이상자에게 보험료 지불은 높은 반면 혜택이 없다는 인식을 강하게 하여 궁극적으로 장기요양제도 자체에 대한 불만 증가와 보험료 저항 현상을 가져올 가능성이 높다.

따라서 제도의 안정화를 위해서는 장기적으로 요양병원의 일부를 재활병원 등으로 전환하는 방안을 적극 검토해야 한다. 가장 수발부담이 높은 죽음 직전의 의료 및 요양 케어에 대한 공적 지원이 부족한 상태를 시급히 개선해야 한다.

국민장기요양제도로 확대 필요

결론적으로 현 시점에서 기여자의 보험료와 서비스 규모 및 질 등을 놓고 볼 때 한국의 노인장기요양보험제도는 저렴한 서비스를 값싸게 구매하는 정도라 하겠다. 물론, 짧은 역사로 인해 국민들이 장기요양서비스라는 상품의 가격대비 가치를 정확히 파악하기는 어렵다.

노인의 요양과 복지욕구 해결이라는 거시적 입장에서 보면 노인장기요양보험제도가 그 특성상 장기적으로 간병과 보건욕구의 해결에 초점을 두는 방향으로 간다고 볼 때, 저소득계층 및 등급외자에 대한 돌봄서비스 정책은 그 대상을 복지와 돌봄욕구를 동시에 갖고 있는 대상에 초점을 둘 필요가 있다. 즉, 저소득층 중 장기요양대상에서 제외되는 대상에 대한 공적부문의 구체적인 제도가 절대적으로 필요하다.

궁극적으로는 ‘국민장기요양제도’로의 대상자 확대를 통해 연령에 상관없이 중증자의 돌봄서비스가 체계적으로 실행될 필요가 있다. 보장 규모의 확대와 서비스 급여의 충분성은 전체 노인보건 복지정책의 틀 속에서 지속적으로 진행되어야 한다. 복지와 요양욕구를 동시에 갖고 있으면서도 제도에서 충분한 혜택이 제외되는 집단에 대한 세밀한 정책 설계를 통해, 이용자와 서비스 제공자가 만족할 수 있는 이용 및 공급체계의 안정적 정착과 이를 통한 보장성 강화가 시급한 과제이다. E21

본 기사는 월간지 <이코노미21> 9월호에 게재된 글입니다.


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