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실손보험금 누수 막는다...‘보험사기’ 감독 가이드라인 마련
실손보험금 누수 막는다...‘보험사기’ 감독 가이드라인 마련
  • 김창섭 뉴미디어본부장
  • 승인 2022.04.27 16:08
  • 댓글 0
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금감원과 보험업계 실손보험 보험금 누수요인 점검
금감원, ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안 사전예고

[이코노미21 김창섭] 금융당국이 보험사기 의심이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해 관리감독을 강화키로 했다. 또 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 개선책을 마련하기로 했다.

금융감독원은 2021년 11월부터 보험업계와 공동으로 TF를 구성해 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해 왔다. TF에서는 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반원칙을 마련하고 보험금 지급심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 마련해 제시하기로 했다.

이는 보험회사의 강화된 보험사고 조사 등으로 정당한 보험금 청구건이 지연지급되는 등 소비자 피해 발생이 우려 됐기 때문이다. 또 보험회사로 하여금 상품개발, 계약심사, 보험금 지급심사 등 모든 업무단계에 걸쳐 보험사기 유발요인이 발생되지 않도록 자체 예방활동을 강화하도록 했다.

금감원은 그간 논의를 바탕으로 ∆보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 ∆정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 ∆보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 ‘보험사기 예방 모범규준’에 반영해 시행할 계획이다.

먼저 보험사기 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차를 마련했다. 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 5대 기본원칙 제시했다.

보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)은 ∆치료근거 제출거부 ∆신빙성 저하 ∆치료·입원 목적 불명확 ∆비합리적인 가격 ∆과잉진료 의심 의료기관 등이다.

이 요건에 해당하면 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등 조치한다.

정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치도 마련됐다.

보험사고 조사대상 선정기준을 보험회사 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에게 별도 안내하도록 했다. 또 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사완료하고 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자 포함해 지급을 의무화했다. 민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석을 의무화했다.

보험회사의 보험사기 예방활동 강화를 유도한다는 방침이다.

보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄 및 검토 부서 등의 역할을 명확히해 분석정보 환류방식을 체계화했다.

금감원은 27일부터 5월7일까지 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다. [이코노미21]

금융감독원. 사진=이코노미21
금융감독원. 사진=이코노미21

 

 


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