6시간 이상 의료진의 관찰·관리나 입원 필요한 수술에 해당 안돼
[이코노미21] 백내장수술 입원비는 입원치료가 필요하다는 판단이 없는 경우에는 실손보험을 인정받지 못한다는 판결이 나왔다. 백내장수술을 둘러싼 보험지급 논란이 가닥을 잡게 됐다.
26일 보험업계에 따르면 서울중앙지법 민사36부(부장 황순현)는 24일 실손보험 가입자 137명이 11개 보험사(손보 9개·생보 2개)를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 “원고들의 청구를 모두 기각한다”며 원고 패소 판결했다.
실손의료보험 가입자들(원고)은 백내장수숯 후 입원보험금을 지급받지 못했다며 보험사를 상대로 집단소송을 제기했다. 재판부는 최대 쟁점인 입원 여부와 관련해 입원 사실이나 그 필요성을 인정하기 어렵다고 판단했다.
업계에서는 백내장수술의 경우 통원 기준으로 보험금을 지급하라는 법원의 일관된 입장이 재확인 됐다고 평가했다.
앞서 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)는 2022년 7월 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장수술을 받은 뒤 통원보험금을 지급받거나 입원보험금을 지급받지 못한 가입자들로 소송인단을 구성해 최대 5000만원인 입원보험금을 지급하라며 집단소송을 제기했다.
소송의 쟁점은 입원 여부였다. 재판부는 해당 보험약관과 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용을 종합 검토한 결과, 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 수술한 의사의 판단으로 환자가 6시간 이상 입원실에 머무르면서 의료진의 관찰·관리 하에 치료를 받았어야 한다고 전제했다.
재판부는 수술을 진행한 병원들은 홈페이지에 백내장수술 당일 산동제 투여 후 동공 확대까지 1~2시간이 소요되며 수술실에 들어가 수술을 하는 데는 약 15~20분 정도면 끝난다는 취지로 안내했다며 6시간 이상 의료진의 관찰·관리나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보이지 않는다고 판단했다.
또한 수술을 진행한 대부분의 병원이 의료법상 ‘의원급 의료기관’으로 주로 외래환자를 대상으로 하는 의료기관이고 건강보험심사평가원 자료상으로도 대부분 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있다며 원고들이 입원하는 것이 물리적으로 가능한지 의문이라고도 했다.
업계에서는 이번 판결로 백내장수술은 통원 기준으로 보험금을 지급하라는 법원의 판단을 다시 확인했다고 본다.
앞서 대법원은 2022년 6월 부작용·합병증 등 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 백내장수술 보험금을 통원 보장 한도에서 지급하라는 취지로 판결한 바 있다. [이코노미1]
