건강보험심사평가원 심사평가연구소는 올해 보장성 강화 계획과 관련해 구순구개열 수술의 보장성 강화 연구를 실시했다.
구순구개열의 청구내역을 분석한 결과, 지난 2006년부터 2010년까지 5년간 출생인구 1000명당 구순구개열 환자의 평균 유병률은 남자1.95명, 여자2.20명으로 흔한 소아선천성 질병의 하나인 것으로 나타났다.
질병별 1000명당 유병률은 구개열 0.92명, 구순열을 동반한 구개열 0.72명, 구순열 0.42명 순으로 높게 나타났다. 특히, 2009년과 비교해 2010년에는 구순구개열 1000명당 유병률이 23.26%나 증가했다.
현재 구순구개열은 구개열, 구순열, 구순열을 동반한 구개열 세 가지 코드의 질병으로 분류하고 있다.
선천성 질병인 구순구개열 환자는 성장 시기에 맞춰 평균 회 이상의 수술을 필요로 한다. 그런데 현행 건강보험요양급여비용 기준에서는 기능적 목적의 1차 수술에 한해서만 보험급여로 인정하고 있다.
예로, 도일 환자가 건강보험에서 급여로 인정되는 1차 수술을 받을 경우 총 진료비는 100만원 내외지만, 추가수술을 받을 경우 평균 진료비가 340만원에 달하는 것으로 나타났다. 이후 발생하는 추가 비용은 환자가 모두 부담해야 한다.
보험급여로 인정되는 1차 수술은 기능개선 목적으로 구순보합술, 구개봉합술, 치조골이식술, 인두피판술, 비중격수술 등이다.
보험에서 인정되지 않는 추가수술이란 외모개선 목적의 2차 수술로, 악안면교정술, 반흔제거술, 구순비교정술 등이 포함되며, 주로 환아의 성장으로 인해 발생되는 안면변형에 대한 교정 수술 등이다.
그러나 실제 구순구개열 환아 부모단체의 이야기를 들어보면, 환자의 성장으로 인해 발생하는 인면변형을 개선하기 위한 수술은 '미용'이 아닌 '기능개선'의 치료 목적으로 포함해야 한다는 목소리가 높다.
특히, 구순구개열의 추가수술 중 구순비교정술의 경우에는 성장과정 중에 반드시 필요한 수술이지만, '성형'으로 분류하고 있어 비급여 영역의 비중이 높아 경제적 부담이 크다.
그러나 구순구개열 치료에 관여하는 성형외과·치과 등 관련 학회의 의료 전문가들은 구순구개열 수술에 대한 건강보험 급여 수준이 충분하다고 보고 있다. 게다가 '기능'과 '미용'에 대한 판단기준이 모호해 현행 급여수준에서 확대 적용은 어렵다는 의견을 제시한 것으로 전해졌다.
다만, 치과 관련 학회에서 구순구개열 환자의 성장과 안면변형의 예방을 위한 치과교정에 한해 제한적으로라도 급여화 해야 한다는 의견을 제시했다.
전 국민 의료보장제도를 도입하고 있는 일본, 호주 등은 우리나라보다 훨씬 넓은 범위에서 급여를 제공하고 있다.
일본의 경우, 선천성 안면기형 환자에게 진찰 및 검사, 의약품, 치료재료, 처치 및 수술 등 기본적인 의료서비스를 제공한다.
또 추가적으로 ‘보험 외 진료(자유진료)’와 장애환자 대상의 국고지원제도인 자립지원제도(육성의료, 갱생의료)를 통해서 진료비 부담을 경감시켰다.
호주의 경우도 일본과 비슷하다. 메디케어가 지불 가능한 범위 내에서 구순구개열 서비스를 별도의 급여 항목으로 구분해 치료를 보장하고 있다. 특히, 정부 승인 치과의사를 통해 진료 확인증을 발급받은 구순구개열 환자를 대상으로 치과교정서비스, 구강악안면수술, 보철서비스까지 제공한다.
호주의 메디케어 서비스는 호주 정부가 운영하는 의료 프로그램으로, 모든 호주인들이 무료 혹은 저비용으로 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 제도다.
선천성 안면기형인 구순구개열은 성장단계에 따라 추가 수술이 불가피한 질환이지만 건강보험급여의 보장성이 낮아 환자의 비용부담이 크다.
이를 개선하기 위해서 환자, 의료전문가 사이의 합의가 이루어져야 하는데 견해가 매우 달라 새로운 급여기준 마련을 위한 합의점을 찾기가 어려운 실정이다.
